1-2-1-6- سن شروع اختلال وسواس فکری- عملی16
1-2-1-7- علل اختلال وسواس فکری-عملی17
1-2-1-7-1- مدل ژنتیکی17
1-2-1-7-2- نظریه روانکاوی درباره ی اختلال وسواس فکری-عملی18

1-2-1-7-3- نظریه یادگیری و مدلهای شرطی سازی18
1-2-1-8- ویژگی‌های بالینی19
1-2-1-9- الگوهای علائم21
1-2-1-10- سبب شناسی وسواس فکری – عملی‌26
1-2-1-10-1- عوامل زیست شناختی26
1-2-1-10-2- عوامل رفتاری29
1-2-1-10-3- عوامل روانی – اجتماعی29
1-2-1-11- سایر اختلالات روانی31
1-2-1-12- تشخیص32
1-2-1-13- تشخیص افتراقی32
1-2-1-14- درمان36
1-2-1-14-1- درمان دارویی37
1-2-1-14-2- روان درمانی39
1-2-1-14-2-1- رفتار درمانی40
1-2-1-14-2-2- روان پویشی41
1-2-1-14-3- سایر درمان‌ها41
1-2-1-15- سیر و پیش آگهی42
1-2-2- یبوست43
1-2-2-1- مکانیسم ایجاد یبوست عملکردی45
1-2-2-2- ارزیابی پاراکلینیک46
1-2-2-3- انواع یبوست47
1-2-2-4- درمان48
1-2-2-5- دیس شزی (Dyschezia)50
1-3- اهداف50
1-3-1- هدف اصلی50
1-3-2- اهداف ویژه50
1-3-3- اهداف کاربردی51
1-4- سوالات و فرضیات51
1-4-1- سئوالات51
1-4-2- فرضیات52
1-5- تعریف واژه52
فصل دوم : بررسی متون
2-1- مروری بر مطالعات انجام شده55
فصل سوم : مواد و روش کار
3-1- جامعه مورد آزمون، حجم نمونه و روش نمونه گیری58
3-2- روش آماری تجزیه و تحلیل اطلاعات58
3-3- روش و تکنیک کار58
3-4- معیارهای ورود و خروج59
3-5- تعریف متغیرها60
3-6- ملاحظات اخلاقی60
فصل چهارم : یافته‌ها
4-1- نتایج62
فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری
5-1- بحث81
5-2- نتیجه گیری83
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 1-1 : ملاک‌های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال وسواسی – جبری19
جدول 4-1 : توزیع فروانی و درصد سن کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139367
جدول 4-2 : توزیع فروانی و درصد جنسیت در کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139368
جدول 4-3 : توزیع فروانی و درصد حضور والدین در کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139369
جدول 4-4 : توزیع فروانی و درصد نسبت فامیلی والدین کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139370
جدول 4-5 : توزیع فروانی و درصد شغل پدر کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139371
جدول 4-6 : توزیع فروانی و درصد شغل مادر کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139372
جدول 4-7 : توزیع فروانی و درصد تحصیلات پدر کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139373
جدول 4-8 : توزیع فروانی و درصد تحصیلات مادر کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139374
جدول 4-9 : توزیع فروانی و درصد وضعیت منزل مسکونی کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139375
جدول 4-10 : توزیع فروانی و درصد وضعیت اقتصادی خانواده کودکان مبتلا و غیر مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 139376
جدول 4-11 : توزیع فراوانی و درصد سطوح کلی وسواس در کودکان سالم و مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه کودکان بیمارستان امیرکبیر اراک در سال 139377
جدول 4-12 : توزیع فراوانی و درصد وسواس فکری در کودکان سالم و مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه کودکان بیمارستان امیرکبیر اراک در سال 139378
جدول 4-13 : توزیع فراوانی و درصد وسواس عملی در کودکان سالم و مبتلا به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه کودکان بیمارستان امیرکبیر اراک در سال 139379
فصل اول
مقدمه
1-1- بیان مسئله
یبوست را می توان انجام عمل دفع روده بزرگ در زمان طولانی تر از زمان طبیعی آن تعریف کرد ( کمتر از سه بار در هفته )، یا دفع ناکافی مدفوع . در حالت طبیعی باقی مانده مواد غذایی مصرف شده در یک صبحانه صبح روز بعد به روده بزرگ می رسد ، عمل دفع به طور معمول 12 تا 72 ساعت یا کمی بیشتر بعد از مصرف غذا صورت می گیرد . نوع غذای دریافتی تا حدی بر طول زمان دفع تاثیرگذار است . برای مثال : غذاهای غنی از فیبر در طول مسیر گوارش در مقابل آنزیم های هضمی مقاومت کرده و با جذب مقداری آب حجیم می شوند که خود محرک عمل دفع است(1).
به عبارتی برای آن که بگوییم شخصی مبتلا به یبوست شده است، باید 2 یا بیش‌تر از نشانه‌های زیر را حداقل به مدت 3 ماه داشته باشد:
الف) زور زدن بیش از حد در حین اجابت مزاج
ب) مدفوع سفت و خشک
ج) احساس تخلیه ناکامل بعد از اجابت مزاج
د) دو بار یا کمتر عمل دفع در هفته
علائمی مانند احساس پری در مقعد، احساس نفخ وگاز، احساس نیاز به دفع فوری مدفوع اما عدم توانایی در دفع کامل، درد شکم و گرفتگی عضلات شکم، تهوع نیز ممکن است همراه با یبوست وجود داشته باشد(2).
یبوست در دوران کودکی مشکل شایعی است که به دلیل بروز علائمی چون تاخیر در دفع مدفوع، سختی دفع و بی‌اختیاری مدفوع ناشی از بوجود آمدن و احتباس توده های متراکم مدفوعی در رکتوم سبب آزار کودک و والدین و تحمیل هزینه های درمانی می‌شود.
غذاها و مایعات سفر دور و دراز خود را در دستگاه گوارش با عبور سریع از دهان تا معده آغاز می‌کنند. عضلات معده شل می‌شوند تا گنجایش غذای بلعیده شده را داشته باشند، اما مایعات در طی 20 دقیقه وارد روده کوچک شده و مواد جامد چند دقیقه دیرتر به آنجا می‌رسند. اگر چه این فرایند از معده و دهان آغاز می‌شود، اما بیشتر فرایند گوارش در روده کوچک اتفاق می‌‌افتد. با ورود مواد غذایی و مایعات به جریان خون، محتویات روده فشرده‌تر و سفت‌ترمی‌شوند(3).
دیواره روده دارای عضلاتی است که به طور ریتمیک منقبض‌ شده و مواد غذایی را به جلو می‌رانند. شبکه عظیمی از اعصاب، این انقباضات را با یکدیگر هماهنگ کرده وهورمون‌های مختلف این فرایند را تنظیم می‌کنند(3).
در افراد سالم در حدود شش ساعت طول می‌کشد تا غذا از روده کوچک عبور کند. سپس مواد غذایی وارد روده بزرگ یا کولون (یا قولون) می‌شوند. آب اضافی غذا در روده بزرگ جذب شده و میلیون‌ها باکتری که در آنجا زندگی می‌کنند، بو و رنگ خاص مدفوع را به آن می‌دهند(1).
انقباضات غیرارادی عضلات دیواره روده بزرگ محتویات غذایی را از میان آن به جلو می‌رانند. زمان مورد نیاز برای عبور مواد از کولون متفاوت بوده و در افراد سالم به طور متوسط به 18 تا 20 ساعت می‌رسد.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

بعد نوبت به راست ‌روده در انتهای کولون می‌رسد. روده بزرگ قادر است مقدار زیادی مدفوع را ذخیره کند. زمانی که راست‌روده از مدفوع پر می‌شود، علائمی مبنی بر نیاز به تخلیه مخابره می‌کند. در این حالت دو حلقه عضلانی که مجرای مقعد را بسته و از نشت مواد به خارج جلوگیری می‌کنند، شروع به شل شدن می‌کنند. در عین حال عضلات روده بزرگ منقبض می‌شوند تا مدفوع را به خارج برانند و انقباض ارادی عضلات شکمی این امر را تسهیل می‌کند. اختلال در این فرایند پیچیده می تواند مشکلات زیادی ایجاد کند(3).
بیشتر علل یبوست به شیوه زندگی مربوط می‌شوند، به ویژه میزان ناکافی فیبر در غذا و ورزش نکردن.
البته در مواردی یک بیماری زمینه‌ای کارکرد روده را کند می‌کند. اگر چه یبوست می‌تواند به دلیل یک بیماری جدی ایجاد شده باشد، اما به خودی خود خطری برای سلامتی به شمار نمی‌آید(4).
یبوست از جمله به این علل ممکن است رخ دهد :
* عوامل مربوط به شیوه زندگی نظیر کمبود فیبر در غذا، مصرف کالری زیاد، بی‌تحرکی و کم آبی.
* داروها از جمله آنتی‌اسیدهای حاوی آلومینیوم، داروهای “مهار کننده های کانال کلسیم” مانند آدالات که از جمله برای درمان فشارخون ‌بالا به کار می‌روند، آنتی‌هیستامین‌ها یا داروهای ضدحساسیت، ‌داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای مانند ایمی‌پرامین، داروهای مخدر مانند کدئین، داروهای ضد التهاب غیراستروییدی مانند آسپیرین، ایبوپروفن و غیره، داروهای ضدکولینرژیک و ضد پارکینسون.
* مکمل‌های غذایی از جمله مکمل‌های آهن و کلسیم.
* بیماری های غد درون‌ریز شامل دیابت و کم کاری تیروئید.
* اختلالات متابولیسم،نظیر میزان کم پتاسیم و میزان بالای کلسیم خون.
* بیماری های عصب‌شناختی مانند ام‌اس یا اسکلروز متعدد، پارکینسون و بیماری‌های نخاع.
* اختلالات روانشناختی شامل افسردگی و اضطراب.
* بیماریهای روده شامل تومورها، سندرم روده تحریک پذیر، بیماری‌های التهابی روده، تنگ شدن مجرای دفع ( بر اثر ایجاد جوشگاه زخم) و بیماری‌های راست‌روده(5).
یبوست به خودی خود سبب بیماری جدی نمی شود. اما زور زدن می‌تواند عوارضی را در روده سبب شود که با درد همراه هستند. هموروئید یا بواسیر شایع‌ترین این عوارض است. بواسیرها سیاهرگ‌های متورمی هستند که می توانند خونریزی از مقعد را سبب شوند. در صورت لخته‌شدن خون در آنها درد شدیدی عارض می‌شود. زور زدن همراه با مدفوع سفت می‌تواند پارگی بافت مقعد و ایجاد فیسور یا شقاق را سبب شود(5).
شقاق‌ها به حدی دردناکند که بیماران برای فرار از درد از اجابت مزاج امتناع می‌کنند. در مردان و زنان پیرتر، مدفوع سفت و خشک می‌تواند در راست ‌روده متراکم شده و از اجابت مزاج طبیعی جلوگیری کند. زور زدن همچنین می‌تواند سبب خروج بافت راست ‌روده از مقعد شود. این عارضه که به آن “افتادگی راست‌روده” (پرولاپس رکتوم) می‌گویند ممکن است نیاز به درمان جراحی داشته باشد.
غذاهای کم فیبر که عموما یبوست مزمن ایجاد می‌کنند، با “دیورتیکولوز” و “دیورتیکولیت” همراه هستند. اینها بیماری های شایع کولون هستند که می‌توانند خونریزی یا التهاب همراه با تب را سبب شوند(6).
شیوع یبوست دوران کودکی در کل جمعیت از 7/0% تا 6/29% متفاوت است(1). مطالعات شایع ترین علت یبوست اطفال را علل غیرارگانیک (یبوست عملکردی) دانسته‌اند(6و7).
حدود 18-89% کودکان مبتلا به یبوست عملکردی دچار بی اختیاری مدفوعی همراه می‌شوند که یک عامل پیشگویی کنندگی منفی در درمان این بیماران است (8).
استفاده از ملین‌ها، تغییر رژیم غذایی، مصرف بیشتر مایعات و آموزش توالت رفتن از جمله روش‌های غیرتهاجمی درمان یبوست اطفال است ولی استفاده از این روش ها موفقیت درمان را تصمین نمی‌کند در ضمن پلی اتیلن گلیکول موثرترین و کم عارضه ترین ملین است که به صورت طولانی مدت در اطفال قابل استفاده می‌باشد (9).
تقریباً بیش از 3% ویزیت متخصصین کودکان و 25% فوق تخصص‌های گوارش اطفال مربوط به یبوست است. شایعترین فرم یبوست، یبوست فانکشنال (عملکردی) است که همراه با مشکلات ارگانیک و آناتومیک و همچنین به علت مصرف دارو نمی‌باشد(9).
معیاهارهای تشخیصی یبوست عملکردی در کودکان بزرگتر و بالغین (سن بیش از 4 سال) بدین صورت است که در مدت دو ماه حداقل دو مورد یا بیشتر از موارد زیر وجود داشته باشد. دوبار یا کمتر از 2 بار دفع مدفوع در توالت در هر هفته ، یک بار یا بیشتر از یک بار بی‌اختیاری مدفوع در هر هفته ، سابقه رفتارها و وضعیت‌های احتباسی ، سابقه دفع مدفوع دردناک و سخت ، وجود توده مدفوعی بزرگ در رکتوم، سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود نماید(9).
عوارض یبوست عملکردی عبارتند از : بی‌اختیاری مدفوع، درد شکم، درد آنوس یا رکتوم، بی‌اشتهایی، بی‌اختیاری ادرار در طول روز و شب، عفونت ادراری، ریفلاکس مثانه به حالب، احتباس ادراری، مگاسیستیس، انسداد حالت، ندرتاً شوک و مگاکولون توکسیسک، محرومیت اجتماعی فرد توسط اطرافیان(10).
عدم وجود رفتارهای مربوط به نگه داشتن مدفوع ، عدم نشت مدفوع ، دفع مدفوع اسهالی و حجیم بصورت متناوب ، اختلال رشد، خالی بودن آمپول رکتوم، اسفنکتر مقعدی سفت، پاشیده شدن مدفوع به بیرون بعد از انجام معاینه رکتوم ، معاینه نورولوژیک غیر طبیعی، ضایعات پیگمانته غیر طبیعی، وجود خون مخفی در مدفوع، وجود علائم خارج روده‌ای ، بیماریهای مثانه ، عدم پاسخ به درمان معمول یبوست از مواردی است که باید به فکر علل دیگر یبوست (غیر از یبوست عملکردی) بود(10).
دفع مدفوع سفت (مثلاً به علت عدم تمایل کودک در استفاده از توالت‌های عمومی و تأخیر در دفع مدفوع و سفت شدن آن) سبب اجابت مزاج دردناک شده و همین عامل سیکل معیوبی را فراهم می‌سازد که سبب نگه داشتن هر چه بیشتر مدفوع و در نهایت تکرار عبور مدفوع حجیم و سفت از مقعد می‌شود. بنابراین به نظر می‌رسد یبوست عملکردی یک پاسخ maladaptive وکنترل بیش از حد است(10).
روش درمان یبوست براساس علت آن تعیین می‌شود ، در ابتدا باید رژیم غذایی این افراد اصلاح شود ، در صورتی که جواب مناسب گرفته نشد، از داروها و به ترتیب از داروهای بی ‌ضرر، کم ‌ضرر و داروهای محرک شروع می‌کنیم تا به نتیجه مطلوب برسیم . البته تمام بیماران نیازمند مصرف دارو نیستند(10).
موفقیت درمان به معنای افزایش تعداد دفعات اجابت مزاج نیست، بلکه به معنی راحتی عمل دفع است. برای رسیدن به این هدف هر فرد مبتلا به یبوست باید عادات زندگی خود را تغییر دهد. تغییرات ساده در عادات روزمره می تواند بسیاری از موارد یبوست را درمان کرده یا از بروز آنها پیشگیری کند(11و12).
در مورد سبک زندگی چهار نکته اهمیت زیادی دارد:
1. فیبر در رژیم غذایی: یبوست مزمن در جوامع به اصطلاح “بدوی” که از غذاهای سنتی غیر تصفیه شده استفاده می‌کنند، نادر است، اما در جوامع صنعتی شیوع زیادی دارد. عامل اصلی در این میان فیبر است. فیبر غذایی ترکیبی از نوع کربوهیدرات‌های با مولکول پیچیده است که در غلات سبوس‌دار، برگ ها و ساقه گیاهان، مغزها، دانه‌ها، میوه‌ها و سبزیجات است، اما در هیچ غذای حیوانی یافت نمی‌شود.
از آنجایی که فیبر غذایی به وسیله دستگاه گوارش انسان هضم نمی‌شود، کالری زیادی ندارد، اما هنوز برای سلامتی بسیار ارزشمند است.
فیبر با حجیم و نرم کردن مدفوع حرکت آن را آسان می‌کند. بدین ترتیب فیبر از یبوست و سایر بیماری های روده ای جلوگیری می‌کند. فیبر همچنین با ایجاد احساس سیری و کاهش قند و کلسترول خون در ارتقای سلامت عمومی موثر است(13).
کارشناسان مصرف 38 گرم فیبر را در روز برای مردان زیر 50 سال و 30 گرم را برای مردان مسن تر توصیه می‌کند. برای زنان مقدار پیشنهادی 30 گرم در روز قبل از 50 سالگی و 21 گرم پس از آن است(13).
مصرف فیبر برای سلامت عمومی و کارکرد روده ضروری است، اما ممکن است عادت به انجام این کار دشوار باشد. بسیاری از مردم با شروع مصرف غذاهای پرفیبر از نفخ شکایت کنند، اما با ادامه مصرف این مشکل ظرف یک ماه برطرف می‌شود.
2. ورزش : ورزش انتقال مواد دفعی را از روده تسهیل می‌کند. به همین دلیل است که کسانی که عادت به ورزش کردن دارند، کمتر به سرطان مبتلا می‌شوند. همچون غذای پرفیبر ورزش نیز دارای فواید زیادی به جز جلوگیری از یبوست است. ورزش خطر بیماری قلبی، سکته مغزی، فشار خون بالا، چاقی، دیابت، اختلال نعوظ و بسیاری مشکلات دیگر را کاهش می‌دهد. برای سلامتی قلب‌تان و همچنین کارکرد روده‌های‌تان هر روز به طور مرتب ورزش کنید. نیم ساعت پیاده روی در روز برای شروع عالی است.
3. مایعات: برخی از پزشکان عقیده ندارند که هر کس روزانه به هشت لیوان آب احتیاج دارد. اما افراد مبتلا به یبوست مزمن باید روزانه 6 تا هشت لیوان آب بنوشد.
داروهای ملین می‌توانند در درمان یبوست موثر باشند. با این وجود باید تنها زمانی از دارو استفاده کرد که با وجود پرداختن به ورزش و مصرف غذای پرفیبر هنوز یبوست وجود داشته باشد. اولین اقدام می‌تواند استفاده از رژیم غذایی پرفیبر و داروهای حجیم‌کننده مدفوع نظیر پسیلیوم یا متیل‌سلولز باشد که در صورت نیاز مکمل فیبر غذایی هستند. اما در صورتی که این روش موثر واقع نشود، می‌توان از دارو استفاده کرد(13).
اختلال وسواس فکری- عملی (OCD)، نشانگان عصبی- روانپزشکی پیچیده‌ای است که مشخصه اصلی آن افکار ناخواسته، تکراری و مزاحم (افکار وسواسی) و نیز رفتارهای تکراری و آزار دهنده و آیین مندی اعمال وسواسی است که به منظور اجتناب از اضطراب یا خنثی نمودن افکار وسواسی صورت میگیرد(14). وستفال اولین کسی بود که در سال 1877 به شیوع وسواس فکری-عملی که در بیمارستانهای روانی به ندرت دیده میشد توجه نمود(14).
OCD اختلال روانپزشکی شایعی است که معمولا از دوران کودکی شروع می‌شود. اگر چه زمینه یابی های اولیه شیوع اختلال وسواس در جمعیت عمومی را 5/0 درصد اعلام کرده(6و7) اما مطالعات همه گیرشناسی منطقه ای شیوع تمام عمر آن را 5/2درصد گزارش کرده اند(8و9). مقادیر شیوع این اختلال در کودکان و نوجوانان بین 1 تا 4 درصد اعلام شده است(14). بیشتر مطالعاتی که روی جمعیت عمومی با تعداد زیاد انجام شده اند، وسواس غیر بالینی را بسیار شبیه به اختلال وسواس فکری-عملی تعریف کرده اند. شیوع این اختلال در جمعیت ایرانی 8/1% بر آورد شده است (14).
خصیصه اصلی اختلال وسواسی-جبری (OCD) وجود وسواسهای فکری یا عملی مکرر و چنان شدید است که رنج و عذاب قابل ملاحظه ای را برای فرد به وجود می آورند. این وسواسهای فکری یا عملی سبب اتلاف وقت می‌شوند و اختلال قابل ملاحظه‌ای در روند معمولی و طبیعی زندگی، کارکرد شغلی، فعالیتهای معمول اجتماعی و یا روابط فرد ایجاد می‌کنند. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی-جبری ممکن است فقط وسواس فکری، فقط وسواس عملی و یا هر دوی آنها را با هم داشته باشد(14).
وسواس فکری عبارت است از فکر، احساس، اندیشه یا حسی عود کننده و مزاحم. بر خلاف وسواس فکری (obsession) که یک فرایند ذهنی است، وسواس عملی (compulsion) نوعی رفتار است. اجبار رفتاری آگاهانه، استاندارد و عود کننده است، نظیر شمارش، وارسی، یا اجتناب. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی-جبری از غیر منطقی بودن وسواس هایش آگاهی دارد و این وسواسهای فکری یا عملی را خود-نا همخوان (ایگو دیس تونیک) می یابد (یعنی به صورت یک رفتار ناخواسته).
میزان شیوع مادام العمر اختلال وسواسی-جبری در جمعیت عمومی حدود 3-2 درصد است. طبق تخمین برخی از پژوهشگران، اختلال وسواسی-جبری در بسیاری از بیماران سرپایی مطب ها و درمانگاههای روانپزشکی یعنی در ده درصد آنها یافت میشود. با توجه به ارقام مذکور، اختلال وسواسی-جبری چهارمین بیماری روانپزشکی بعد از فوبیا (هراس)، اختلالات مرتبط با مواد و اختلال افسردگی اساسی است. طبق بررسی های همه گیر شناختی انجام شده در اروپا، آسیا و آفریقا ثابت شده که این ارقام در تمام حوزه های فرهنگی یکسان است(15).
در میان بزرگسالان احتمال ابتلای مرد و زن به این اختلال یکسان است ولی در میان نوجوانان، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال وسواسی-جبری میشوند. در کل حدود دو سوم بیماران پیش از 25 سالگی و تنها کمتر از پانزده درصد آنها پس از 35 سالگی علائمشان شروع میشود. اختلال وسواسی-جبری میتواند در نوجوانی، کودکی و حتی در برخی موارد در دو سالگی هم شروع شود.
تاکنون مطالعات مختلفی به ارتباط بین اختلالات روانپزشکی همچون افسردگی و یبوست عملکردی اذعان داشته اند. از سوی دیگر مطالعاتی انجام شده اند که بیانگر ارتباط بین وسواس فکری و یبوست عملکردی در بالغین و سالمندان بوده اند(15).
با توجه به اینکه یبوست عملکردی تاثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی کودکان و خانوده‌های آنها دارد مطالعه حاضر به بررسی شیوع اختلال وسواس فکری و عملی در کودکانی که مبتلا به اختلال یبوست عملکردی هستند می‌پردازد تا با تشخیص و درمان صحیح از عوارض و مشکلات آن جلوگیری نمود.
1-2- کلیات
1-2-1- اختلال وسواسی – جبری
اختلال وسواسی جبری (OCD) با گروه متنوعی از علائم که شامل افکار مزاحم، تشریفات، اشتغال‌های ذهنی و اعمال وسواسی است تظاهر می‌کند. این افکار یا اعمال تکراری موجب ناراحتی شدید بیمار می‌گردد. اعمال یا افکار وسواسی وقت‌گیر هستند و بطور قابل ملاحظه با برنامه‌های عادی، کارکرد شغلی، فعالیت‌های اجتماعی معمول یا روابط تداخل می‌نماید. شخص مبتلا به OCD ممکن است وسواس فکری، وسواس عملی یا هر دو را داشته باشد(14).
فکر وسواسی، وارسی (obsession) یک فکر، احساس (feeling)، عقیده یا حس (sensation) مزاحم و تکرار شونده است. عمل وسواسی (compulsion) رفتار خودآگاه، میزان شده ، تکراری، نظیر شمارش (checking) یا اجتناب است. فکر وسواسی موجب افزایش اضطراب شخص می‌گردد، در حالیکه انجام عمل وسواسی اضطراب شخص را کاهش می‌دهد. معهذا، وقتی شخص در مقابل انجام عمل وسواسی مقاومت می‌کند اضطراب افزایش می‌یابد. شخص مبتلا به اختلال وسواسی جبری معمولاً غیر منطقی بودن افکار وسواسی خود را درک می‌کند. هم افکار وسواسی و هم اعمال وسواسی خود را درک می‌کند. هم افکار وسواسی و هم اعمال وسواسی برای بیمار خود ناهمخوان شناخته می‌شوند(14).
هر چند عمل وسواسی ممکن است در اقدام برای کاستن از اضطراب مربوط به فکر وسواسی صورت بگیرد، همیشه چنین وضعیتی در کار نیست. تکمیل عمل وسواسی ممکن است به رفع اضطراب منجر نشده حتی امکان دارد موجب افزایش آن گردد. اضطراب موقع مقاومت شخص در مقابل انجام عمل وسواسی هم ظاهر می‌شود(14).
1-2-1-1- همه گیری شناسی
شیوع اختلال وسواسی – جبری در طول عمر در جمعیت کلی 2 تا 3 درصد تخمین زده می‌شود. بعضی از پژوهشگران تخمین زده‌اند که بین بیماران سرپایی کلینیک‌های روانپزشکی میزان شیوع این اختلال تا 10 درصد می‌رسد. این ارقام اختلال وسواسی – جبری را پس از فوبی‌ها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی در ردیف چهارم شایعترین تشخیص‌های روانپزشکی قرار می‌دهند. مطالعات همه گیری شناسی در اروپا، آسیا و افریقا این نسبت‌ها را بین مرزهای فرهنگی تأیید کرده‌اند(14).
بین بزرگسالان احتمال ابتلا مرد و زن یکسان است؛ معهذا بین نوجوان‌ها، پسرها بیشتر از دخترها به اختلال وسواسی – جبری مبتلا می‌گردند. میانگین سن شروع حدود 20 سالگی است. هر چند در مردها سن شروع کمی پائینتر (حدود 19 سالگی) از زن‌ها (حدود 22 سالگی) است. در مجموع، تقریباً در دو سوم بیماران شروع علائم قبل از 25 سالگی است و در کمتر از 15 درصد موارد علائم پس از 35 سالگی شروع می‌شود. اختلال وسواسی جبری ممکن است در نوجوانی یا کودکی و در مواردی حتی در 2 سالگی شروع شود. افراد مجرد بیشتر از افراد متأهل به اختلال وسواسی جبری مبتلا می‌شوند، هر چند این یافته‌ احتمالاً بازتاب مشکل بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – جبری در حفظ روابط است. اختلال وسواسی – جبری بین سیاهپوستان کمتر از سفیدپوستان شایع است، هر چند تفاوت دسترسی به مراقبت بهداشتی می‌تواند قسمت عمده این اختلاف را توجیه کند تا تفاوت شیوع بین نژادها(14).
1-2-1-2- توأم شدن با بیماریهای دیگر
افراد مبتلا به OCD معمولاً به اختلالات روانی دیگر مبتلا می‌گردند. احتمال شیوع اختلال افسردگی اساسی در طول عمر در مبتلایان به OCD حدود 67 درصد و برای فوبی اجتماعی 25 درصد است. تشخیص‌های توأم روانپزشکی شایع در مبتلایان به OCD مشتملند بر اختلال سوء مصرف الکل، اختلال اضطراب منتشر، فوبی‌ خاص، اختلال هراس، اختلالات خوردن و اختلالات شخصیت. OCD شباهت‌های سطحی با اختلال شخصیت وسواسی جبری، که با نگرانی وسواسگونه با جزئیات، کمال طلبی و صفات شخصیت و مشابه آن همراه است دارد. میزان بروز اختلال توره در مبتلایان به OCD 5 تا 7 درصد است و 20 تا 30 درصد مبتلایان به OCD سابقه تیک دارند(14).

1-2-1-3- وسواسهای فکری
– ترس آلودگی از کثافت، جرمها، ویروسها، ترشحات جسمانی یا مواد زاید، موادشیمیایی، مواد چسبنده و یا مواد خطرناک
– شک و تردید در مورد وقوع رویدادهای خطرناک(از قبیل عدم اطمینان از قفل بودن دربها وعدم اطمینان به قفل دربها
– نگرانی افراطی در مورد عدم صحت، نظم،آراستگی و هماهنگی
– داشتن وسواس نسبت به بدن ویا علائم ونشانه های جسمانی
– داشتن افکار کفر آمیز، توهین به مقدسات در مورد ادیان
– داشتن تصورات و افکار جنسی (از قبیل لواط یا بچه بازی ویا همجنس گرا بودن
داشتن افکار مربوط به جمع کردن ،حتی اصرار در جمع کردن چیزهای بی مصرف (اگر چه هیچ وقت این نوع چیزهای جمع آوری شده ،در رابطه با فرد جمع کننده نمی باشد
– داشتن تصورات وافکار خشونت آمیز ویا پرخاشگری (از قبیل چاقو زدن به بدن خود)
– داشتن افکار مزاحم ویا افکار مربوط به موسیقی در ذهن
1-2-1-4- وسواس عملی
در اختلال وسواس فکری-عملی وسواسهای عملی، اعمالی هستند که شخص بارها و بارها در پاسخ به یک وسواس فکری انجام می‌دهد. هدف وسواسهای عملی ،کاهش احتمال آسیب زدن و آزار رساندن می‌باشد تا اینکه بدین وسیله وی احساس آرامش کرده و همه چیز را خوب بپندارید وسواسهای عملی می‌توانند به صورت اعمالی باشند که به وسیله دیگران قابل مشاهده باشند (از قبیل. کنترل کردن تا جایی که احساس آرامش بکنید )،یا به صورت اعمال ذهنی است که بوسیله دیگران قابل مشاهده نمی باشد (از قبیل گفتن عبارات خاصی در ذهن خود). وسواسهای ذهنی معمولاًبسیار پیچیده هستند وممکن است دوباره وبه طور ممتد قابل تکرار نباشند.به عنوان مثال در مورد وسواس گفتن عبارت به خصوصی که می تواند از مرگ فرد مورد علاقه جلوگیری نماید.
وسواسهای عملی شایع در اختلال وسواس فکری- عملی :
-کنترل کردن (از قبیل کنترل کردن فلکه گاز ،شیرهای آب)
– تکرار کردن اعمال
– اعمال تشریفاتی ذهنی (از قبیل تکرار کردن کلمات ویا عبارات خاصی با روش وآهنگی بخصوص)
– انجام دادن اعمال با نظم وترتیب خاص
– احتکار وجمع آوری کردن
– شمردن
1-2-1-5- شیوع اختلال وسواس فکری-عملی (OCD)
وسواس بیش از آنچه که تصور می شود،شایع می باشد .در واقع از نظر شایع بودن چهارمین بیماری روانی است .یعنی بعد از افسردگی ،دائم الخمر بودن وهراس اجتماعی،وسواس قرار دارد. ولی به هر حال می توان گفت که یک در صد از جمعیت بزرگسال دنیا از طریق اختلال وسواس فکری-عملی افسرده وناتوان شده اند واز هر دویست نفر کودک ونوجوان در دنیا یک نفر مبتلا به وسواس است.
میزان شیوع وسواس در مردان وزنان علیرغم اینکه علایم ونشانه های آنها متفاوت می باشد ، یکسان است.به عنوان مثال زنان بیشتر از مردان به وسواس شستن مبتلا هستند ،در عوض مردان بیشتر وسواس مربوط به شماره ها،وسواس جنسی ویا وسواس عملی مربوط به کند بودن وآهسته بودن را دارا هستند.زنان مخصوصاًدر دوران حاملگی ویا دوران بعد از زایمان ،در معرض خطر ابتلا به وسواس قرار دارند،چرا که احتمالاًمیزان مسئولیت آنها افزایش می یابد.در کودکان پسر میزان وسواس حتماًدو برابر دختران می باشد.
1-2-1-6- سن شروع اختلال وسواس فکری- عملی
افراد مختلف در سنین مختلفی مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی می شوند.گروهی هستند که اختلال وسواس فکری-عملی را از همان سنین اولیه یعنی شش سالگی آغاز می کنند .گروه دیگری از افراد هستند که اختلال وسواس فکری- عملی را از دوره نوجوانی آغاز می کنند.ولی به هر حال به طور متوسط سن ابتلا به وسواس ،اوائل دهه بیست سالگی است.البته در مردان تا حدودی زودتر ،یعنی در اواخر دوره ده سالگی است.وزنان تا حدودی دیرتر ،یعنی در اواسط دهه بیست سالگی به آن مبتلا می شوند. به عبارت دیگر می توان گفت که ممکن است فرد در همان دوران کودکی ،یعنی از سه سالگی ویا در دوران پیری به آن مبتلا شود.
1-2-1-7- علل اختلال وسواس فکری-عملی
بدلیل اینکه انواع مختلفی از آن وجود دارد بسیار مشکل می باشد.به عنوان مثال، عواملی که باعث به وجود آمدن علایم ونشانه های جمع آوری اشیا در فرد می‌شوند با عواملی که ترس از آلودگی را به وجود می آورند متفاوت هستند.
وسواس همانند سایر بیماریهای روانی نتیجه ترکیب عوامل مختلف زیستی، روانی و اجتماعی می‌باشد. با این حال، افراد مختلف با علائم ونشانه های متفاوت می‌توانند ترکیب گوناگونی از عوامل را داشته باشند و همین امر، شناخت و مشخص کردن علت بیماری را بسیار پیچیده می کند.
1-2-1-7-1- مدل ژنتیکی
تحقیقات نشان داده‌اند که پنج درصد افراد بسیار نزدیک به فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی در مراحلی از زندگی دارای علائم ونشانه های وسواس بوده اند. در واقع می‌توان گفت که علایم ونشانه های وسواسهای فکری -عملی (نه بیماری وسواس فکری- عملی). تنها در ده تا پانزده در صد افراد بسیار نزدیک فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی دیده می شود. بنابراین می توانیم بگوییم که در این زمینه عوامل ژنتیکی بیش از عوامل اجتماعی دخالت دارند. حتی اگر افرادی به طور ژنتیکی مستعد مبتلا شدن به اختلال وسواس فکری-عملی باشند ،باید این استعداد به وسیله عوامل اجتماعی جرقه زده باشد واگر شرایط زندگی اجتماعی خوب باشد ممکن است فرد هرگز به وسواس مبتلا نشود.
1-2-1-7-2- نظریه روانکاوی درباره ی اختلال وسواس فکری-عملی
بر طبق این نظریه،نوروز وسواس فکری-عملی در مرحله مقعدی رشد که طی آن آموزش تخلیه صورت می گیرد آغاز می شود.شخص مبتلا به اختلال وسواسی فکری-عملی حتماً در این مرحله مشکلاتی داشته که بعداً منجر به خصوصیات خشکی،کنترل افراطی،برنامه ریزی و دیگر صفات یا رفتارهای وسواسی فکری-عملی بررسی کردند،در سه مطالعه تجربی که مشکلات آموزشی تخلیه را در کودکان مبتلا به وسواس فکری-عملی بررسی کردند،در17 مورد از 18 مورد هیچگونه شواهدی مبنی بر آموزش تخلیه سخت گیرانه به دست نیامد( دی،1957،جود،1965،تسنگ،1973)
1-2-1-7-3- نظریه یادگیری و مدلهای شرطی سازی
نظریه های یادگیری زیادی وجود دارد(بولز،1979) که از برخی از آنها برای تبیین اختلال وسواسی فکری عملی استفاده شده است.،اما به نظر می رسد که نظریه یادگیری دو عاملی (ماورر،1960)بیش از همه مورد استفاده بوده است .در این نظریه فرض بر آن است که افکار وسواسی به این دلیل ایجاد اضطراب می کنند که در تجربه فرد آن افکار با محرکهای اضطراب بر انگیز غیر شرطی همراه بوده اند .لذا افکار وسواسی ایجاد اضطراب شرطی می‌کنند، که کاهش آن برای فرد تقویت کننده است .اعمال وسواسی به این دلیل ایجاد و نگهداری می‌شوند که موجب کاهش اضطراب می شوند .این اعمال وسواسی از طریق زنجیره‌ای کردن پاسخ ،ساخت می یابند.بنابراین عامل اول شرطی سازی کلاسیک پاسخ اضطرابی است و عامل دوم شرطی سازی ابزاری رفتار وسواسی است که از طریق کاهش اضطراب تقویت می شود (یعنی تقویت منفی)

1-2-1-8- ویژگی‌های بالینی
بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – جبری معمولاً به اطباء غیر روانپزشک مراجعه می‌کنند. بیماران مبتلا به فکر و عمل وسواسی حداقل 75 درصد بیماران مبتلا را تشکیل می‌دهند. بعضی از پژوهشگران معتقدند اگر بیماران علاوه بر compulsion رفتاری دقیقاً از نظر compulsion ذهنی هم ارزیابی شوند ممکن است این رقم به 100 درصد نزدیک شود.
مثلاً یک فکر وسواسی در مورد آسیب زدن به کودک ممکن است با یک عمل وسواسی ذهنی بصورت تکرار دعائی خاص به دفعات خاص دنبال شود. معهذا، بعضی از پژوهشگران و پزشکان معتقدند که عده‌ای از بیماران فقط افکار وسواسی دارند و اعمال وسواسی ندارند. چنین بیمارانی ممکن است افکار تکراری در مورد یک عمل جنسی یا پرخاشگری داشته باشند که برای خود بیمار قابل سرزنش است. برای تسهیل بهتر است obsession را یک فکر و compulsion را یک رفتار تلقی کنیم(15).
جدول 1-1 : ملاک‌های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال وسواسی – جبری
A : وجود فکر وسواسی (obsession) یا عمل وسواسی (compulsion) : فکر وسواسی، بطوری که با (1)، (2) ، (3) و (4) تعیین می‌شوند :
(1) افکار، تکانه‌ها یا تصاویر ذهنی تکراری و مقاوم به زمانی در طول اختلال برای شخص، مزاحم و نامتناسب شمرده می‌شوند و اضطراب و ناراحتی بارز به وجود می‌آورند.
(2) افکار، تکانه‌ها و تصاویر ذهنی فقط نگرانی ساده در مورد مسائل زندگی واقعی نمی‌باشند.
(3) شخص می‌کوشد این افکار یا تکانه‌ها را نادیده گرفته یا از ذهن خود کنار بزند یا آنها را با عمل یا فکری دیگر خنثی نماید.

دسته بندی : پایان نامه ها

پاسخ دهید